Ulice boli

UCSF istraživač javnog zdravlja Daniel Ciccarone, dr. Med., Dijeli svoj pokušaj razumijevanja opioidne epidemije nacije, jednog po jednog korisnika.

Prilagođeno iz video intervjua.

Kredit za fotografije, u smjeru kazaljke na satu s lijeve strane: Lawrence Rickford; Daniel Ciccarone; Spencer Platt [Urednička fotografija (nije sudionik istraživanja)]

Proučavao sam problem ulične uporabe droga već 18 godina. Trenutno sam glavni istraživač Heroina u tranziciji (HIT), petogodišnje istraživanje koje financira Nacionalni institut za zdravlje.

Cilj HIT-a je bolje razumijevanje heroinske krize. Studija uključuje više disciplina, od kojih su neke kvantitativne, poput ekonomije i statističkog modeliranja. Ali ima i kvalitativnu komponentu koja se oslanja na medicinsku antropologiju i etnografiju. Provodimo vrijeme s ljudima koji koriste heroin i razgovaramo s njima o njihovoj uporabi droga. Želimo razumjeti, stvarno razumjeti, živo iskustvo onih koji su stručnjaci za heroin: samih korisnika.

Fotograf: Daniel Ciccarone

To radimo u uličicama, u pansionima, na vlažnim mjestima koja često mirišu na mokraću, jer tu je i akcija. Želimo gledati kako se to događa u svom prirodnom okruženju, učiti iz stvarnog svijeta.

Heroin i opioidna kriza naše države postaju sve strašnija. Smrt predoziranja drogom sada premašuje smrtnost uzrokovanu prometnim nesrećama i nasilničkim oružjem. To je složen problem, jer heroin dolazi u Sjedinjene Države iz mnogih izvora. Svaki izvor ima različitu kemiju, koristi se na različite načine i dovodi do različitih posljedica za javno zdravlje, od HIV-a do endokarditisa [infekcije srčanih zalistaka ili unutarnje sluznice srca]. I što je najrazornije, mnogi izvori su sada kontaminirani fentanilom i drugim jeftinim analognim sintetskim heroinskim analogima. Ova sintetika izaziva val valova medicinskih posljedica, uključujući smrtne slučajeve predoziranja, jer su mnogo puta jači od heroina na ulici.

Naše istraživanje na ulicama ujedno je i najoštriji i najnagrađivaniji dio našeg rada. Moj tim i ja idemo po cijeloj zemlji - podjednako u velike gradove i male gradove - i identificiramo se i razgovaramo s ljudima pogođenim heroinom i novom sintetikom. Tražimo autohtone uvide u ovu krizu.

Dio podataka u našem radu je važan, ali ovaj kvalitativni rad nudi uvide koje jednostavno ne možemo dobiti iz statistike. U 2016. godini 64.000 ljudi umrlo je od predoziranja drogom. Ali ako se usredotočimo samo na brojeve, njihovi se glasovi gube. Tko su bili ti 64.000 ljudi kao pojedinci? Što ih je navelo da koriste? Zašto su umrli?

64000:
Smrti od predoziranja drogom - od kojih su opioidi glavni pokretač - u 2016. godini.

Statističari ne postavljaju pitanja "zašto", ali to rade etnografi. Tako nam naš etnografski rad pomaže da razumijemo što ljude tjera da rade ono što ih dovodi u opasnost. Tada se možemo kružiti unatrag i staviti te faktore rizika u statistički model.

Angažirali smo širok spektar ljudi zahvaćenih ovom epidemijom: ljudi koji su koristili heroin tri mjeseca i ljudi koji su koristili 60 i više godina. Mladi i starci. Ljudi koji žive na ulici i ljudi koji imaju posao. Bijelo i crno. Seoski i urbani. Razgovarali smo s mamama i tatama koji su izgubili djecu zbog predoziranja. Razgovarali smo s muškarcem iz Zapadne Virdžinije koji je polovinu svog razreda srednje škole izgubio na tabletama i heroinu.

Ovaj kvalitativni rad, iako je zaista koristan, također je izazovan. Budući da je upotreba droga ilegalna i izrazito stigmatizirana, teško je pronaći korisnike droga. Zapošljavamo ih u programima razmjene igala, na klinikama, u javnim zdravstvenim agencijama. Trudimo se pridobiti njihovo povjerenje; obično pristaju razgovarati s nama i uvode nas u njihov društveni krug. Zatim idemo sjediti s njima gdje god se druže - u uličicama, u svojim kućama, u svojim automobilima - i razgovaramo.

Često ću početi s pitanjem koje droge koriste - tipično pitanje liječnika. Tada ću naići na još razoružavajuća pitanja - recite: "Reci mi što ti se sviđa u vezi s drogom koju koristiš." To je pitanje koje obično ne bi postavili netko iz policije; to pokazuje da sam iskreno zainteresiran za tu osobu. Tada bih mogao pitati: "Što te je dovelo u ovu četvrt?" Ili "Reci mi kako prolaziš svoj dan."

Uvijek postavljamo otvorena pitanja, a ne vodeća. To je baš kao u kliničkom susretu, kada pokušavamo izgraditi odnos i dobiti pacijentovu perspektivu. I reći ćemo "Želim čuti vaše iskustvo - vi ste stručnjak, a ne ja."

Države s najvišom stopom smrti od predoziranja drogom u 2016. godini:
Zapadna Virginia
Ohio
New Hampshire
Pensilvanija
Kentaki

Postavljamo nekoliko prilično intimnih pitanja. Ali nakon što izgradimo rapport, ulazimo. Pustili su nas jer pokazujemo da nam je stalo do njih i njihovih briga. Pokušavam svima pristupiti koliko-toliko neprimjetno - kao svjedok, a ne ispitivač.

A kad ljudi čuju naša pitanja - i naše odgovore na njih, poput "žao mi je što to čujem" ili "volio bih čuti više o tome" - mogu nam reći da dolazimo iz neutralnog mjesta. Ti ljudi ne osjećaju društvo. Na primjer, često se ne osjećaju kod liječnika. Oni se sigurno ne čuju u pravnom sustavu. Pokušavamo im dati glas. Kad shvate da se iz naših pitanja, iz cijelog našeg procesa, otvaraju i govore nam stvari - koje planiramo pretvoriti u novine, u tweetove, u newsfeeds, u političke akcije i promjene politike koje će zaokretiti ovu krizu.

Ponekad me pitaju osjećam li se ikad strah. Idemo na mjesta koja mogu biti prilično uznemirujuća - napuštene zgrade, konoplje, osamljene uličice - mjesta koja nisu prikladna za ljudsko stanovanje. Svuda vidimo piling tapete, madrace na podu, detritus. Vidimo i mirišemo na dokaze nevjerojatno loše higijene, dokaze o seksualnoj aktivnosti. Vidio sam čak i noževe i puške. Može se osjetiti oštrina. Ali uvijek idemo u timovima od dva ili tri; ako se bilo koji član tima ne osjeća sigurno, ne idemo. I nikad ne idemo nikamo gdje nismo pozvani.

Nešto je u susretu s ljudima u njihovom svakodnevnom okruženju što im pomaže da se otvore. Recite da imate običaj otići u kafić i sjesti za šalicu kave ili čaja - to bi vam se učinilo prirodnim mjestom za razgovor. Znači, prirodno im je biti s tim ljudima na mjestima gdje se druže s prijateljima, gdje kupuju ili koriste drogu.

Kredit za fotografije, slijeva udesno: Daniel Ciccarone; Spencer Platt [Urednička fotografija (nije sudionik istraživanja)]
Ciccarone naziva trenutnu krizu „trostrukom valnom epidemijom“.
Prvi val bila je epidemija lijekova protiv bolova prema receptu,
u kojima su snažni opioidi propisani alarmantnom brzinom,
izazivajući probleme masovne ovisnosti koji se nastavljaju i danas.
Drugi val je napravio naoružavanje 2010. godine, kao prijašnji recept
pacijenti s drogom i drugi novi korisnici ušli su u upotrebu heroina,
od tada dovodi do smanjenja predoziranja povezanih s heroinom.
Treći val je stigao u obliku novog,
i alarmantno snažni, sintetički opioidi.

Pokušavamo dokumentirati stvarnost za ove ljude. Obično imamo diktafone koji rade, iako ponekad bilježimo bijesne bilješke. Snimamo ih kako proizvode otopinu, dovode je u štrcaljku i ubrizgavamo u nju. Dokumentiramo čitav postupak kako bismo mogli potražiti mikro-postupke koji bi mogli biti rizični ili zaštitni.

Sada smo tri godine u HIT-u i naučili smo mnogo toga - neke od njih zdravorazumskih, neke šokantnih. Razina očaja u određenim dijelovima zemlje je nedostižna.

Ali istovremeno, saznali smo da postoji ogromna otpornost vani. Ljudi se uče nositi s tim otrovom zvanim fentanil. Ne zaboravite, fentanil obično nije nešto što korisnici droge biraju - to je kontaminant heroina. Bilo kojom kupnjom droge, ljudi ne znaju što primaju. To je nažalost poput "ruske rulete". Dakle, ljudi su razvili načine testiranja svojih droga, promjene ponašanja, pokušavajući ostati bezbjedni. Te se stvari događaju organski, a ne kroz javnozdravstvene intervencije. Ali možemo li ih pretvoriti u javnozdravstvene intervencije? Svakako se nadam.

Fotograf: Daniel Ciccarone

Zato je važno ostati znatiželjan, i o onome što promatramo, i o onome što ta opažanja mogu imati u pogledu rješenja izvan okvira.

Ljudi me također pitaju kako je to raditi. Odrastao sam na ulicama New Yorka, tako da sam prilično tvrd kolačić. No važno je pronaći ravnotežu između dovoljno snažnog odlaska na ta mjesta i gledanja onoga što vidimo, ali to radimo s nekom vrstom mekoće i poniznosti koja nam omogućava da budemo osjetljivi da zaista čujemo priče ljudi.

Kad sam na ulici, postajem drugačija osoba. Zapravo se osjećam drugačije kad sam vani. Kad uđem u kliniku noseći bijeli kaput, osjećam osjećaj profesionalizma, određeni osjećaj hibrisa kao liječnika. Ali kad izađem na teren, napravim suprotno. Nastojim ući što skromnije i jednostavnije. Možda bih odjenula crnu boju ako osjetim da bi se to uklapalo u scenu. Sjedim niže nego svi ostali; Često sjedim na podu, čak i ako je prljav. Pokušat ću uspostaviti kontakt očima ako se čini dobrodošao ili ću izbjeći kontakt očima ako se to čini najbolje. Čak mogu postavljati pitanja iz cijele sobe, ako je to potrebno da bi se osoba osjećala ugodno.

Zaista nemam puno straha ili zabrinutosti za rad s ovom populacijom. Volim ono što radim. Vjerujem da sam prava osoba za posao. Zapravo mi ovo istraživanje omogućuje ispunjavanje više dijelova sebe. Postajem angažiran kliničar i postajem znatiželjan. Mogu zamisliti staze kojima sam mogao krenuti tamo gdje bi me urodila moja rodna znatiželja, ali ovo istraživanje, uranjanje u taj težak problem, održava me na životu. To je pesimistički problem, ali ja sam optimista. Optimističan sam da ćemo pronaći rješenja, posebno u stigmi i predrasudama.

Heroin
Opioidni lijek proizveden od morfija, prirodne tvari
uzet iz sjemenskog mahuna raznog opijumskog maka
biljke koje se uzgajaju u jugoistočnoj i jugozapadnoj Aziji,
Meksiku i Kolumbiji.
opioidi
Klasa droge koja uključuje ilegalni heroin kao drogu
kao i sredstva za ublažavanje boli koja su legalno dostupna po receptu.
fentanil
Sintetički opioidni analgetik (napravljen od čovjeka) koji
je 30–50 puta jači od heroina i
50-1100 puta snažniji od morfija.

Stigma je velika prepreka u našem društvu. Mislim da će generacija ili dvije od sada biti neugodno kako trenutno gledamo na uporabu droga. Sada dobivamo uvide iz neuroznanosti, na primjer, o tome kako je ovisnost bolest mozga, kako ponovno povezuje živčane puteve ljudi. Želimo okončati stigmu ovog vrlo pogrešno shvaćenog stanovništva i problema. Predviđam da ćemo u generaciji ili dvije nestati iz krivice - što će dovesti do boljih politika.

Fotograf: Lawrence Rickford

Nažalost, ova epidemija uskoro neće nestati To je jedno od najtužnijih uvida koje imam. Na primjer, možete se zapitati zašto gospodare droga koriste smrtonosnu kemikaliju poput fentanila - zar ih jednostavna ekonomija ne bi navela da kažu: "Whoa, gubimo našu korisničku bazu." Ali čini se da dolazi više korisnika nego što ih je prolazak; Još nemam dokaz za to, ali mislim da je to tako. To je najstrašnije što smo otkrili.

Moramo zaustaviti ovu krizu i onda je moramo preokrenuti. Zato identificiramo strategije koje ljudi koriste kako bi bili sigurni.

Daniel Ciccarone je profesor obiteljske i društvene medicine i stalno stanovnik.